Gezondheidscentrum Reeshof

KLACHTENFORMULIER GEZONDHEIDSCENTRUM REESHOF

 
 
 

UW GEGEVENS

(van degene die de klacht heeft)

 
Naam*:
Adres*:
Postcode en plaats*:
Telefoon*:
Uw e-mailadres*:

 

DE KLACHT HEEFT BETREKKING OP

 

Aanklikken wat van toepassing is*:
Naam en/of functie van de hulpverlener waar de klacht betrekking op heeft*:

 

OMSCHRIJVING KLACHT

 
Beschrijf hier kort in uw eigen woorden wat de klacht is*:

 

WANNEER IS DE KLACHT ONTSTAAN

 

Datum en tijdstip*:

 

WAT WILT U GRAAG BEREIKEN MET UW KLACHT

 

Beschrijf hier wat u met uw klacht wilt bereiken*:
Datum*:
print deze pagina | grotere letter - +
Dubbeldamstraat 2-10, 5043 GM Tilburg  © design